Netflix и каяки за счет страховки? Разбираемся в полемике в США

Каждые три месяца медицинский страховой план Джона Холланда пополняет дебетовую карту на 50 долларов США для покупки таких предметов, как зубная паста, пластыри и солнцезащитный крем.

Его план также ежегодно начисляет 300 долларов США на цифровой «оздоровительный кошелек». Эти средства можно использовать для сеансов акупунктуры, занятий по программе Weight Watchers и приобретения спортивных товаров, таких как тренажеры, ракетки для пиклбола и даже каяк или каноэ.

Холланд, житель Горэма, штат Мэн, предпочитает использовать абонемент в спортзал, стоимость которого покрывается его планом от некоммерческой медицинской организации Martin’s Point.

«Они стараются поддерживать мое здоровье и активность», — сказал он.

78-летний Холланд — один из примерно 35,5 миллионов американцев, выбравших Medicare Advantage. Это вид страхового плана, продаваемый частными страховщиками, который является альтернативой традиционному федеральному Medicare для людей старше 65 лет или с ограниченными возможностями.

С тех пор как в 2019 году администрация Трампа предоставила страховщикам больше свободы в предложении дополнительных льгот, не предусмотренных традиционным Medicare, власти начали сигнализировать о том, что эти стимулы, возможно, вышли за желаемые рамки. В связи с этим некоторые ограничения пересматриваются.

«Первоначально рекомендации CMS были очень широкими, — отметил Дэвид Липшутц, содиректор Центра защиты Medicare. — Поскольку планы становятся все более креативными и пытаются привлечь бенефициаров новыми льготами, CMS должна оценивать, что соответствует законодательству, а что нет».

Федеральное правительство выплачивает частным страховщикам фиксированную ежемесячную сумму за каждого бенефициара для покрытия всех услуг традиционного Medicare и ряда дополнительных льгот.

По данным Консультативной комиссии по платежам Medicare (MedPAC), независимой группы, созданной Конгрессом США, в этом году планы должны получить почти 615 миллиардов долларов США, что примерно на 76 миллиардов долларов США больше, чем предполагаемая стоимость обслуживания эквивалентных пациентов в традиционном Medicare.

Эта сумма включает в себя рекордные 2660 долларов США на одного бенефициара в 2025 году, предназначенные для льгот, не существующих в традиционной программе, таких как стоматологическое, офтальмологическое и слуховое обслуживание, а также транспорт, продукты питания, поручни для ванных комнат и поддержка по уходу.

Покрытие стоматологических, офтальмологических, слуховых услуг и абонементы в спортзалы уже были обычными преимуществами. Однако в 2019 году Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) разрешили создание дополнительных льгот, направленных на профилактику и снижение заболеваемости.

Год спустя Конгресс разрешил планам предлагать льготы, которые даже не обязательно должны были быть напрямую связаны со здравоохранением.

Впоследствии CMS предоставила планам Medicare Advantage широкую автономию для создания категории под названием «Специальные дополнительные льготы для людей с хроническими заболеваниями». Они могут включать в себя от снижения ежемесячных взносов до уменьшения других расходов, оплачиваемых застрахованными лицами.

Липшутц и другие защитники прав пациентов утверждают, что многие из этих льгот функционируют в основном как маркетинговые инструменты для привлечения новых клиентов.

Стив Амендо, директор по маркетингу и продажам Martin’s Point, не согласен.

«Пункты, включенные в наш оздоровительный портфель, призваны поддерживать здоровье, активность и социальную вовлеченность наших членов», — заявил он.

Дополнительные льготы должны способствовать улучшению здоровья бенефициаров, но планы не обязаны информировать правительство о том, сколько людей пользуются этими преимуществами и какова их фактическая стоимость.

В то время, представители правительства, включая доктора Мехмета Оза, активно боролись с растратой государственных средств в программах здравоохранения.

Среди принятых мер были приостановка допуска новых поставщиков паллиативной помощи в Medicare и борьба с неправомерными возмещениями, связанными с дорогостоящими процедурами с использованием заменителей кожи. Дополнительные льготы Medicare Advantage также стали предметом более пристального внимания.

Оз тогда раскритиковал использование ресурсов для покупки определенных продуктов.

«Я не хочу, чтобы эти деньги использовались для покупки каяков. Эта программа субсидируется американскими налогоплательщиками, — заявил он на конференции в Институте Аспена в октябре. — Нам нужно лучше подумать о том, как расходуются эти средства».

Он также поставил под сомнение расходы на другие предметы.

«Важно, чтобы у кого-то был домашний фильтр для воды, — сказал он во время мероприятия Better Medicare Alliance. — Но, возможно, полезнее было бы помочь этому человеку оплатить лекарства, снизив размер страховых взносов».

На 2026 год CMS отклонила запросы страховщиков, желавших покрывать лечение медицинской марихуаной, поскольку это вещество остается нелегальным на федеральном уровне. Покупательские ассоциации, такие как Costco, также были исключены, поскольку они могут включать такие льготы, как подписки на Netflix и скидки на поездки, что считается несовместимым с целью «поддержания или улучшения здоровья».

Другие изменения запланированы на 2027 год как со стороны CMS, так и со стороны самих страховщиков, которые должны сократить льготы для контроля над расходами. Предложения на следующий год будут объявлены во втором полугодии.

Льготы, ценимые пользователями

В Тусоне, штат Аризона, 68-летняя Лоринда Дестрини ценит ежемесячные 130 долларов США, которые она получает на дебетовую карту через свой план Medicare Advantage от SCAN для покупки безрецептурных лекарств и здоровой пищи.

«Многим людям сегодня трудно покупать еду», — сказала она.

Она также пользуется бесплатным транспортом для посещения врачей.

Поскольку Дестрини страдает сердечным заболеванием, она попадает в категорию пациентов с хроническими заболеваниями, что обеспечивает ей дополнительные льготы, такие как:

• доставка еды на дом после госпитализации;
• кондиционеры для людей с астмой;
• услуги по борьбе с вредителями;
• транспорт для посещения врачей и социальных мероприятий;
• товары для домашних животных;
• модификации жилья;
• помощь в оплате коммунальных счетов;
• интернет;
• аренда;
• покупка здоровой пищи.

Сложная и запутанная система

В результате получается настоящий лабиринт льгот с различными критериями отбора, суммами и аккредитованными поставщиками.

Способы использования также различаются. Некоторые планы ограничивают расходы суммами, загруженными на дебетовые или гибкие карты, которые можно использовать для онлайн-покупок, в специализированных магазинах планов или у аккредитованных физических продавцов.

Доступные суммы могут значительно различаться, даже между планами одного и того же страховщика.

Например, в 2025 году бенефициары UnitedHealthcare с определенными хроническими заболеваниями получали до 407 долларов США в месяц в некоторых округах Вирджинии, но всего 35 долларов США в определенных районах Нью-Йорка.

В то же время бенефициары без хронических заболеваний, не имеющие права на Medicaid, получали 25 долларов США каждые три месяца в некоторых округах Оклахомы по сравнению с 250 долларами США в определенных регионах Теннесси.

«Наиболее частые покупки — это именно то, что ожидается: свежее и замороженное мясо, молоко, бананы, зубная паста и витамины — предметы первой необходимости для здоровья и благополучия», — заявил Бобби Хантер, директор по операциям государственных программ UnitedHealthcare.

Несмотря на это, множество льгот и правил может вызывать разочарование.

«Меня бы не удивило, если бы некоторые люди подписывались на планы, полагая, что они имеют право на определенные дополнительные льготы, а затем обнаруживали, что они не соответствуют требованиям», — сказала Стефани Фажури, директор программ Центра по правам здравоохранения в Лос-Анджелесе.

Medicare предлагает онлайн-инструмент для сравнения планов, но он все еще имеет пробелы.

«Единственный способ узнать все детали дополнительных льгот — это напрямую связаться с поставщиками планов», — заявила Кристина Риг, директор Программы информации о медицинском страховании для пожилых людей Департамента страхования Огайо.

Сама CMS признала проблемы, связанные с использованием единой дебетовой карты для различных категорий льгот, таких как продукты питания и лекарства.

По данным ведомства, такая практика может вызывать путаницу среди бенефициаров, которые часто не осознают, что использование баланса для одной цели сокращает средства, доступные для других.

Согласно новым правилам, которые вступают в силу 1 января, планы будут обязаны четко раскрывать критерии отбора для каждой льготы, предназначенной для пациентов с хроническими заболеваниями. Они также должны будут предоставлять подробные инструкции по использованию карт и внедрять механизмы проверки в точках продаж, чтобы гарантировать их использование только для товаров, покрываемых программами.